会員情報の変更
会員情報の変更、退会の手続きをホームページ上で行うことができます。
なお、メールマガジンの登録は、右のバナーをクリックして、申込をお願いいたします。
言語発達障害研究会 会員情報の変更フォーム
※記入内容をご確認の上、確認ボタンを押して下さい。
■氏 名：
※ 必須！
■フリガナ：
※ 必須！
■都道府県：（変更前の都道府県をご記入下さい。）
※ 必須！
■会員番号：（ご存じの場合のみで結構です。）
※ 必須！
■E-Mailアドレス：
※ 必須！
■ご希望内容：
※ 必須！
変更
退会
■以下、変更項目のみ入力して下さい。：
氏名の変更
連絡先（送付先）の変更
勤務先情報の変更
自宅情報の変更
E-mailアドレスの変更
■連絡先（送付先）：
勤務先
自宅
■勤務先情報
＊勤務先が複数ある場合は１つのみ記入し、勤務先がない人は「無し」と記入する。
施設名：
勤務先〒：
住 所：
電 話：
Ｆａｘ：
■自宅情報：
自宅〒：
住 所：
電 話：
Ｆａｘ：
■変更するE-Mailアドレス：
■その他、変更に関してのご要望がありましたらお書き下さい。（例：名字の変更等）
